EIN Fallbeispiel für ALLE II (EH, SAN/FR, RD)

[Maxi]

Ersteinmal danke für die Kritik.

Ich versuche mal, mein Vorgehen zu erklären:

Ich habe versucht, das ABCDE Schema abzuarbeiten, zuerst habe ich dem Patienten in den Mund geschaut, um eine Verlegung der oberen Atemwege auszuschließen, mein Kollege sollte dan die Sauge bereitmachen, um ggf. die Atemwege freizuhalten (A).

Als nächtes nahm ich die Auskultation der Lungen vor, um festzustellen, ob eine ausreichende AF vorhanden ist und um einen Spannungspneu auszuschließen. Mein Kollege sollte nun das Pulsoxi anklemmen, damit ich weis, wie viel O2 im Gewebe ankommt. Danach erfolgte die Sauerstoffgabe, wenn auch ein Bisschen zu wenig. (B)

Ich lies den Patienten in Seitenlage, da ja anscheinend die Atmnung ausreichend war.

Nun nahm ich mir den Punkt C vor, der RR wurde erhoben, ein EKG wurde geklebt und ein Zugang wurde gelegt, hierbei wurde der BZ erhoben.

Die Pupillenreaktion habe ich dann unter Punkt D getestet, dadurch habe ich dann meine Verdachtsdiagnose bestätigt gefühlt.

Anschließend habe ich mich für die Intubation und anschließende HWS-Immobilisation entschieden. Danach erfolgte ein Bodycheck (E).

Ich denke die Medikamentenwahl war ok, wobei ich dies nicht wirklich abschätzen kann (Ab dem Punkt hätte ich, wie ja auch gepostet, an Krumel bzw. Mike abgegeben).

Den 8,0er habe ich deshalb genommen, da ja männliche Erwachsene mit 8,0 - 8,5 Intubiert werden und die 15 bzw. 16 Jährigen, die ich kenne, durchaus anatomische Verhältnisse eines Erwachsenen aufweisen, wobei dies natürlich letztendlich eine Einzelfallentscheidung sein wird.

Bzgl. des AMV: Bei genaueren Nachdenken fällt mir da die Formel AMV= 80ml x KgKG ein, was demnach 4800 ml ~ 5 Liter ergibt, mein Fehler also.

Wenn ich das FB im Nachhinein betrachte, war die Intubation in der Tat etwas vorschnell, wobei dieser Punkt übersteigt dann auch meine Kompetenzen eindeutig.

[Blinki]

Wenn man bedenkt welche Quali Du, Maxi, hast, dann fand ich Deine Performance garnicht mal übel.

Trotzdem ein paar Anmerkungen:

-Ein BZ von 69mg/dl ist zwar unwahrscheinlich der Grund für eine Bewusstlosigkeit, aber ist das nicht gänzlich ausgeschlossen. Man hätte dem Patienten also durchaus ein wenig Glucose zukommen lassen können.
Wenn es nicht am BZ lag, dann schaden ein paar Gramm Glucose sicher nicht, falls es doch am BZ lag, so erspart man dem Patienten die Intubation.

-Was ist dem beim Blick in die Pupillen beziehungsweise in die Augen noch wichtig? Oder anders gefragt, welches Phänomen kann man häufig bei Patienten mit starkem Hirndruch beziehungsweise Hirnblutungen beobachten?

-Zur Intubation:
Diese war meiner Meinung nach durchaus gerechtfertigt und auch notwendig. Den Bodycheck hätte man wohl aber trotzdem voher gemacht. Auch wäre zu überlegen die Narjose bei einem stabilen Patienten erst im Auto einzuleiten
Einen 8,0er Tubus halte ich bei einem Patienten

, ca. 1,75m, gute 60kg

allerdings ebenfalls für zu groß. Eher eine Nummer kleiner.

-Zur Medikamentenwahl:
Meiner Meinung nach vom Prinzip her ok, bei einem wachen Patienten würde man noch ein Hypnotikum (Etomidate, Propofol,...) dazunehmen, bei deutlich eingetrübten Patienten kann dein Cocktail aber durchaus reichen. Besser wäre allerdings mit.
Die Fentanyldosis ist sportlich, 0,2-0,3mg hätten es vermutlich auch getan.
Beim Succi liegts du mit 60mg bei 60kgKG an der unteren Grenze. Auch wenn in der Literatur häufig 0,5-1mg/kgKG angegeben werden, so zeigt die Praxis doch das Patienten unter dieser Dosierung häufig eben doch noch Husten/Pressen etc können. Lieber 1-1,5mg/kgKG nehmen.
Wobei das natürlich weder zum Wissenschatz eines Einsatzsanitäter noch eines Schulsanitäter gehört.

Übrigens sollange der Patient realxiert ist, ist der Bauch auch schön weich. Auch wenn Er vorher bretthart war.


Gegen eine Atemfrequenz von 12/min spricht erstmal nichts, wo steht das diese bei 10/min liegen sollte?
Die 6 Liter AMV (=0,5Liter pro Atemzug bei einer Frequenz von 12/min) kann, auch wenn etwas hoch, man für den Anfang nehmen. Wichtig ist dass hier zügig eine CO2 Messung angeschlossen und die Beatmung feinjustiert wird.


Was ist mir noch aufgefallen? Hmm

Ach genau, sehr positiv fand ich das Mike Maxi vorgelassen hat. Sollte öfters passieren, gerade auch im Bereich Ersthelfer und SSD. Lasst doch ruhig mal die jungen und unerfahrenen Mitglieder ran, was soll denn schlimmes passieren? Im Zweifelsfall stirbt der virtuelle Patient hat, so what?
Aus den gemachten Fehlern lässt sich dann aber lernen, und hier im Internet ist´s allemal besser als in der Realität.

[M1k3]

Wir haben einen tief Bewustlosen am Boden der Treppe. Bis zum Beweis des Gegenteils ist es ein Traumapatient, bei dem ein Bodycheck (AUF DEM RÜCKEN) durchgeführt werden muss. Bei unbekantem Unfallhergang muss von einem generalisierten Ereignis ausgegangen werden.
Ein kurzer Check des Rückens bietet sich an, solange der Pat. in der Seitenlage ist.

Danach wird er Achsengerecht auf den Rücken gedrecht, und der Bodycheck muss erfolgen.

A: Atemwege frei? Sauerstoff hochdosiert, HWS Krause
B: Trachea mittig, Halsvenen gestaut?, Prellmarken oder auffällige Atembewegungen am Thorax, Thorax stabil?, Auskultation, AF größer oder kleiner 30?
C: Hautkolorit?, Abdomen prellmarken? Weich? Hüfte SOS-Stabil? Oberschenkel stabil? periphärer Puls tastbar?, Rekap Zeit?
D: GCS, Pupillen, ggf. DMS an Extremitäten

Paralel wird vom Team natürlich der Transport vorbereitet, Maßnahmen nach Notwendigkeit am Patienten erledigt, ggf. schonmal n Zugang gelegt.
Danach fällt man die Entscheidung ob der Pat. kritisch ist, welche Maßnahmen sofort noch erfolgen müssen, und welche aufgeschoben werden können.

Ich will klar machen, der Bodycheck muss sofort erfolgen, nich als letzte Maßnahme. Nach welchem Schema man den Bodycheck macht, ist natürlich nicht festgeschrieben, wichtig ist, das man alle lebensbedrohlichen Zustände erkennt.

EDIT: Blinki war schneller. Und man muss betonen das ich grad auf hohem Niveau mecker. Die Maßnahmen waren bis zur Intubation hin gut, und auch die Intubation hätte schlechter laufen können.

[leuchtreklamefahrer]

Original von sanifresssack
Ein Schüler darf mal den Kopf nach Ankündigung festhalten, damit er nicht bewegt wird.

Sicher, dass das der richtige Ort für einen vollkommen unerfahrenen Schüler ist? Bewegt sich eigentlich beim bewusstlosen Patienten der Kopf noch signifikant, außer wenn ein unerfahrener Schüler dran rumzerrt...?

Original von sanifresssack
- Schultern in zwei Ebenen, stabil? Wunden? Blut?
- Brustkorb auf Stabilitität und Wunden?

Eventuell die Schultern nur einmal kurz abtasten und ggf bewegen, und dafür den Brustkorb in zwei Ebenen...Einverstanden?

Original von leuchtreklamefahrer
Die Nasenhaare sind getrimmt, das Cerumen ausgefegt, und sonst ist diesbezüglich nichts auffälliges erkennbar. Die rechte Pupille ist etwas enger und reagiert schneller auf Licht, zudem scheint der Patient Kontaktlinsen zu tragen.

steckt hier eventuell mehr Info drin, als das er Kontaktlinsenträger ist..?

Original von TaMi
Stiftneck

Ich wusste bisher nicht, dass Lamy und Stabilo Stiftnecks herstellen..:?!

Original von M1k3
- Werte (parallel 2 große Zugänge)

Sind die essentiell?

Dazu gehört das Gewicht abzuschätzen, und entsprechend die Medikamente zu dosieren.

Das war ja gegeben...

MMAP Regeln oder Anderen die Intubationsschwierigkeit erahnt werden

Sehr gut, auch wenn ich da bei ihm weniger Angst hätte. Irgendwie beißt sich für mich der Gedanke nach ständiger MILS und der Auslotung der Beweglichkeit des atlanto-occipital-Gelenks..?

Einen 15 Jährigen mit nem 8,0 IDmm Tubus zu intubieren finde ich ist präklinisch eine Herausforderung.

Alles kann, nix muss. Eventuell reichen auch 7,0 oder 7,5. Ich finde es aber prinzipiell durchaus möglich, einen 8,0 ET hier platziert zu bekommen...

Die AF sollte normalerweise 10 sein. Das kann man natürlich je nach etCO2 adaptieren, wenn man eine geringe Hyperventilation (30 mmHg) anstreben möchte.

Sehr guter Gedanke mit der Hyperventilation, wobei ich ihm durchaus eine 12-15 AF verpassen würde, und auch beim Volumen nicht geizig wäre, zumindest in der ersten Stunde. Schließlich haben wir ja in aller Regel beim 15-jährigen eine intakte Lunge vor uns...Die 6l AMV fand ich nicht verkehrt..

Original von M1k3
Bei unbekantem Unfallhergang muss von einem generalisierten Ereignis ausgegangen werden.

Bedeutet das, dass der ganze Körper bewusstlos ist, oder was darf ich mir darunter vorstellen:)

Ansonsten sehe ich es, speziell was die Medikamentenwahl angeht ähnlich wie Blinki. Ich hätte mich bei diesem Patienten für 0,2mg Fentanyl, Propofol oder Midazolam in geringerer Dosierung und eventuell Succi entschieden (wenn, dann 100mg).

Auf spannende Diskussionen - und danke für Teilnahme an Fallbeispiel und Nachbearbeitung (sorry krumel, du bist beim nächsten Mal eingeplant:))

[M1k3]

Original von leuchtreklamefahrer

Original von M1k3
- Werte (parallel 2 große Zugänge)

Sind die essentiell?

Sehr gut, auch wenn ich da bei ihm weniger Angst hätte. Irgendwie beißt sich für mich der Gedanke nach ständiger MILS und der Auslotung der Beweglichkeit des atlanto-occipital-Gelenks..?

Original von M1k3
Bei unbekantem Unfallhergang muss von einem generalisierten Ereignis ausgegangen werden.

Bedeutet das, dass der ganze Körper bewusstlos ist, oder was darf ich mir darunter vorstellen:)

Erstmal vielen Dank für das FB!

Sind sie nicht, bei der Manpower vor Ort ging ich davon aus genug Leute dafür zu haben.

Klar MILS macht per Definition die Intubationschwieriger, aber es gibt ja noch andere Kriterien (Mallampati, 3-3-1 Regel usw) die man beachten kann.

Der Unfallhergang ist unbekannt. Möglicherweise ist er die Treppe ja nicht runtergefallen, sondern sanft zusammengesackt. Da dies unklar ist, muss jedoch davon ausgegangen werden, dass das schlimmste passierte: Treppensturz. Also muss man den Patienten am ganzen Körper nach lebensbedrohlichen Verletzungen absuchen, statt sich nur auf das D Problem zu stürzen. So meinte ich das.

[Sam112]

Original von leuchtreklamefahrer

Original von leuchtreklamefahrer
Die Nasenhaare sind getrimmt, das Cerumen ausgefegt, und sonst ist diesbezüglich nichts auffälliges erkennbar. Die rechte Pupille ist etwas enger und reagiert schneller auf Licht, zudem scheint der Patient Kontaktlinsen zu tragen.

steckt hier eventuell mehr Info drin, als das er Kontaktlinsenträger ist..?

Willst du auf n SHT bzw. allgemein einen raumfordernden Prozess raus oder ist der Junge nur Hygienefanatiker?

[Blinki]

Sehr guter Gedanke mit der Hyperventilation, wobei ich ihm durchaus eine 12-15 AF verpassen würde, und auch beim Volumen nicht geizig wäre, zumindest in der ersten Stunde.

Naja man sollte, gerade bei Patienten mit akuten Problemem im Oberstübchen, schon recht zügig eine Normokapnie anstreben. Pauschal zu sagen "Der ist jung, die Lunge kann das ab" halte ich für wenig zielführend. Auch wenn es natürlich in Bezug auf die Lunge stimm.

Zum Zugang, essentiell nicht, aber sofern genug Zeit und Personal vorhanden durchaus sinnvoll. Nichts ist blöder als eine Viggo, die mitten in der Narkoseeinleitung plötzlich para liegt. Gerade bei nichtz nüchternen Notfallpatienten.

Bei unserem Patienten, der nicht mal mehr in der Lage ist Schmerzreize gezielt abzuwehren, dürfte es schwierig werden einen Mallampati-Score zu erheben. Dieser setzt vorraus das der Patient den Mund aktiv öffnet und die Zunge rausstreckt.


Witzig fand ich übrigens dies hier:

So würde ich dann nur schauen, das die Atemfrequenz nicht runterfällt

Besser ist das, nicht das sich die AF noch was bricht und noch ein RTW benötigt wird.

@LR
Warum Succi nur eventuell?

[TaMi]

Original von Sam112

Original von leuchtreklamefahrer

Original von leuchtreklamefahrer
Die Nasenhaare sind getrimmt, das Cerumen ausgefegt, und sonst ist diesbezüglich nichts auffälliges erkennbar. Die rechte Pupille ist etwas enger und reagiert schneller auf Licht, zudem scheint der Patient Kontaktlinsen zu tragen.

steckt hier eventuell mehr Info drin, als das er Kontaktlinsenträger ist..?

Willst du auf n SHT bzw. allgemein einen raumfordernden Prozess raus oder ist der Junge nur Hygienefanatiker?

Mir und auch sicherlich sanifresssack, ging es darum, das wir noch einmal genau nachsehen, ob nicht doch irgendwie Blut aus Ohren, Nase und Mund kommt. Eine gewisse Pupillendifferenz deutet ja auf den Hirndruck, allerdings bin ich mir nicht genau sicher, ob das Ergebnis durch die Kontaktlinsen getäuscht ist.

Zitat: So würde ich dann nur schauen, das die Atemfrequenz nicht runterfällt Besser ist das, nicht das sich die AF noch was bricht und noch ein RTW benötigt wird.

Du ich will nicht wirklich eine assistierte Beatmung beginnen müssen das haben wir nicht wirklich angesprochen in unserer Ausbildung^^ nur eben die kontrollierte Beatmung bei der Reanimation.

[Blinki]

"Scheinbar", Tami, "scheinbar Kontaktlinsenträger". Ich hätte da einfach mal näher nachgefragt.

Zur AF
Absolut ok und richtig. Wenn sich der Patient aber entschließt das Atmen einzustellen, dann kannst Du recht wenig dagegen tun.
Ich fand nur Deine Formulierung putzig.
die (assistierte) Beatmung lern man übrigens nicht durch (ansprechen) ;-)

[M1k3]

Propofol drückt den Kreislauf aber ganz schön, Mida auch jedoch mMn weniger. Ich würde auch klar zu Mida greifen in diesem Fall.

Das wir eine komplette, richtige RSI durchführen ist hoffentlich außer Frage?!

@LR: möchtest du noch Kritik zu den anderen Teilnehmern äußern?

[Blinki]

Je nach dem wie wach der Patient tatsächlich noch ist kann Midazolam durchaus auch ganz häßliche Kreislaufeinbrüche machen.

Wie wäre es mit Etomidate?

[M1k3]

Kann Hustenreiz auslösen, was wir ja nicht so wollen in diesem Fall...

Ich denke egal ob weis oder durchsichtig, alle genannten Wege sind legitim, und abhängig von der Erfahrung des Intubateurs...

[Blinki]

Absolut!

[Max]

Also wir haben einen Patienten der somnolent nur noch sehr schwach auf Schmerzreize reagiert.

Was denn nun? Somnolent, soporös oder gar komatös?

Er reagiert nicht ganz so wie wir es wollen auf Schmerzreiz deswegen setzte ich jetzt einfach den GCS zwischen 8 und 5.

Der GCS ist im Gegensatz zu den obigen Begriffen klar definiert und sollte (sofern anwendbar) einen genauen Wert ergeben.

Die Nasenaare sind getrimmt, das Cerumen ausgefegt.

Ich hoffe allen ist klar, dass mit Nasenaare Nasenhaare gemeint sind und dass Cerumen das Fachwort für Ohrenschmalz ist - beides interessiert in einer Übergabe null.

[leuchtreklamefahrer]

^^ dich interessiert das null, mich interessiert das null, aber scheinbar imponiert es dem ein oder anderen. Der Patient ist eher als "gepflegt" anstatt als Hygienefanatiker einzustufen.

Zur Narkoseeinleitung gibt es hier sicher einige Ansätze, die alle nett sind. Der Blutdruck zur Narkoseeinleitung ist nicht unbedingt dumm und der Patient höchstwahrscheinlich herzgesund. Demnach:

Analgesie: beispielsweise Fentanyl, 0,2mg.

Etomidate, Midazolam, Propofol, Thiopental sind sicher einen Gedanken wert und je nach lokaler Gegenbenheit unterschiedlich häufig verwendet. Ich denke, der Patient kommt in seinem jetzigen Bewusstseinszustand mit einer recht geringen Dosis aus, und einen geringen Blutdruckabfall kann man mit ein wenig Volumen wohl korrigieren. Auch beim Einsatz von Trapanal, den einige Kliniken durchaus routinemäßig praktizieren ist der erwartete heftige RR-Abfall oft gut zu kompensieren, wenn man einfach damit rechnet - im Umkehrschluss kann man auch mit Benzodiazepinen kalt erwischt werden...

Succinylcholin würde ich nehmen, wenn ich mir dadurch bessere Intubationsbedingungen erhoffen würde oder nicht absolut sicher wäre, dass dieser Patient im Rahmen der Intubation nicht würgen/husten würde, was wiederum für das Gehirn unvorteilhaft wäre. Tendenziell bei diesem Patienten lieber einmal mehr als weniger nehmen, allerdings bin ich mit der im Rettungsdienst oft angetroffenen allgemeinen Auffasung zu jeder Narkoseeinleitung Succi o.ä. zu nehmen nicht ganz einverstanden...

In Sachen Beatmung rechne ich weniger mit Problemen und würde auch ein etCO2 von 30-35mmHg durchaus tolerieren. Im Rettungsdienst scheint es fixe Beatmungsfrequenzen (10/min!) und Berechnung zum AMV geben; wenn man sich aber mal die Zeit nimmt und klinisch die Entwicklung des CO2 und der Oxygenierung betrachtet stellt man eventuell fest, dass es hier durchaus etwas Spielraum gibt. So lange also präklinisch die Sauerstoffsättigung, die Kapnographie und das Aussehen des Patienten im grünen Bereich sind, scheinen mir hier mehrere Wege möglich. BTW: Manche Geräte zur Überwachung des CO2 funktionieren ausgesprochen gut - wiederum andere lassen einem im Vergleich mit der BGA oft zweifeln, welches Gerät nun mit einem Karneval spielt....