Stethoskop

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05.01.2011, 16:43
Klingt für mich nach wie vor nach ner unfähigen Einsatzleitung...
Solche Dinge wie nen komplett verschmutztes Fahrzeug sollte ihr selber auffallen und Anweisen a la "Macht mal!" funktionieren in den seltensten Fällen...

05.01.2011, 17:44
Original von Don Spekulatius
Also, wenn Du mich überzeugen willst, braucht es wirklich noch deutlich mehr.


Krumel ich warte auch noch gespannt.... Vlt. muss ich mir doch noch n Stethoskop um den Hals legen....
" Die jungen Leute von heute sind wesentlich angenehmer als in den 60er, 70er und 80er Jahren. Sie sind toleranter und respektvoller, auch älteren Leuten gegenüber. "
- Heino

05.01.2011, 18:13
Original von peit
Klingt für mich nach wie vor nach ner unfähigen Einsatzleitung...
Solche Dinge wie nen komplett verschmutztes Fahrzeug sollte ihr selber auffallen und Anweisen a la "Macht mal!" funktionieren in den seltensten Fällen...


Mit sowas sollte sich ein Einsatzleiter eigentlich gar nicht herumschlagen müssen... Sicher ist ein EL, ZFü oder was auch immer dafür verantwortlich, dass das Material i.O. ist, aber wenn er fähige, verantwortungsvolle Leute hat, kriegen die das tatsächlich selbst hin, entsprechende Materialpflege zu betreiben. Nur wenn es meinen Leuten selbst nicht möglich ist, den Missstand zu beheben, erwarte ich von diesen eine entsprechende Meldung.

06.01.2011, 13:56
Original von Don Spekulatius
1. Ist weder eine Aorten- noch eine Mitralklappenstenose eine absolute KI für die Gabe von Nitro. Es ist lediglich "mit Vorsicht" zu geben.

2. Ist es eine absolute Überschätzung, eine Aorten- oder Mitralklappenstenose durch eine Auskultation diagnostizieren zu wollen. Dafür sind die Auskultationsbefunde zu unspezifisch.

Darüber kann man wie gesagt, trefflich streiten, in wie weit Nitro bei bestehender Stenose gegeben werden sollte, hierzu ist sich die Fachwelt wenn man die Diskussionen an den letzten Kongressen betrachtet durchaus nicht wirklich "einig". Leider fehlt es doch etwas am Studienmaterial, die letzte relevante Studie ist ja leider von 1995...(Lip&Singh).

Von daher muss es jeweils von den regionalen Guidelines bzw. dem einzelnen Mitarbeiter abhängen, ob er eine absolute und relative Kontraindikation darin sieht, daher habe ich mir erlaubt beides anzuführen.

Was das Erkennen angeht: Du hast Recht wenn keine annährend mit dem klinischen Alltag vergleichbare Diagnoserate erzielt werden wird(selbst wenn man die Qualifikationsumstände außer Acht lässt und nur die Rahmenbedingungen sieht).
Trotzdem ist die Tatsache, dass man nicht alle (bzw. ggf. nur einen Bruchteil) aller Stenosen erkennt keine Rechtfertigung die Maßnahme zu unterlassen. Selbst wenn nur eine Trefferquote von 10% erreicht wird, ist es bei einer ansonsten ungefährlichen und kaum zeitintensiven Maßnahme kaum zu rechtfertigen sie einfach zu unterlassen, grade im Angesicht der Tatsache, dass Nitro ansonsten ja recht "unbeschwert" gegeben wird.

3. Interessant ist es nicht, kleine Pneus zu erkennen, sondern auszuschließen. Dies ist selbst mit einem Stethoskop mit elektronischer Verstärkung nicht möglich, sondern erfordert ein radiologisches Verfahren.

Es kommt wieder auf die Sensitivität an. Will ich 100% der kleineren Pneu's erkennen brauche ich eine Bildgebung. Will ich aber nur die größten 40% der Pneus erkennen reicht ggf. eine Auskultation. Es geht wieder weniger um den sicheren Ausschluss(dieser kann eben nur in der Klinik statt finden) als um das Erkennen eines möglichen Pneu's. Das dies auch auskulatorisch in einem gewissen Teil der größeren Pneu's auch möglich ist hat die Studienlage der letzten Jahrzehnte ja deutlich gezeigt, insbesondere aus dem militärischen Bereich gibt es ja viele entsprechende Studien. Das es hierbei auch auf entsprechende Ausrüstung geht hat ja bereits Matzel 1979 gezeigt.



4. Die Differentialdiagnose einer Atemnot ist ja nun sehr allgemein formuliert. Die wichtigen Unterscheidungen, Stridor, Spastik, Rasselgeräusche etc. kann man entweder mit einem Billigstethoskop treffen oder man kann es eben gar nicht.
.

Ihr scheint bessere Schwesternstethos zu haben als wir... Zumindestens mit den Dingern die wir haben hörst du den Unterschied nur wenn du es auch so ohne Stetho hören würdest...

06.01.2011, 18:11
Original von krumel
Von daher muss es jeweils von den regionalen Guidelines bzw. dem einzelnen Mitarbeiter abhängen, ob er eine absolute und relative Kontraindikation darin sieht, daher habe ich mir erlaubt beides anzuführen.

Es sind aber immer noch die großen Fachgesellschaften, die Guidelines erstellen und weder regionale Gruppen, noch einzelne Mitarbeiter. In den aktuellen Guidelines ist Nitro immer noch unabhängig von Herzvitien enthalten, also sollte nicht der einzelne daran herumdoktern - und schon grade nicht, weil ein Sani der Meinung ist, was auch immer über dem Herzen zu hören.

Original von krumel
Trotzdem ist die Tatsache, dass man nicht alle (bzw. ggf. nur einen Bruchteil) aller Stenosen erkennt keine Rechtfertigung die Maßnahme zu unterlassen. Selbst wenn nur eine Trefferquote von 10% erreicht wird, ist es bei einer ansonsten ungefährlichen und kaum zeitintensiven Maßnahme kaum zu rechtfertigen sie einfach zu unterlassen, grade im Angesicht der Tatsache, dass Nitro ansonsten ja recht "unbeschwert" gegeben wird.

Genau andersherum wird ein Schuh daraus. Ein pathologischer Auskultationsbefund kann alles oder nichts bedeuten und selbst wenn eine Stenose vorliegt, ist die Korrelation zwischen Ausmaß des Befundes und hämodynamischer Relevanz ja nun mal kaum gegeben. Daher halte ich es für viel gefährlicher, dass aufgrund eines völlig vagen Verdachts dem Patienten eine in den Leitlinien vorgesehene Therapie vorenthalten wird.


Original von krumel
Es kommt wieder auf die Sensitivität an. Will ich 100% der kleineren Pneu's erkennen brauche ich eine Bildgebung. Will ich aber nur die größten 40% der Pneus erkennen reicht ggf. eine Auskultation. Es geht wieder weniger um den sicheren Ausschluss(dieser kann eben nur in der Klinik statt finden) als um das Erkennen eines möglichen Pneu's. Das dies auch auskulatorisch in einem gewissen Teil der größeren Pneu's auch möglich ist hat die Studienlage der letzten Jahrzehnte ja deutlich gezeigt, insbesondere aus dem militärischen Bereich gibt es ja viele entsprechende Studien. Das es hierbei auch auf entsprechende Ausrüstung geht hat ja bereits Matzel 1979 gezeigt.

Welche Konsequenz ziehe ich denn aus dieser Diagnose? Wenn ich den Verdacht auf einen Pneumothorax habe, dann wird der Patient einer Klinik zugeführt. Dort kann der Ausschluß erfolgen. Habe ich einen großen Pneu, dann muss ich keinen differenzierten Befund erheben, sondern ich habe ein deutlich abgeschwächtes Atemgeräusch.

Ihr scheint bessere Schwesternstethos zu haben als wir... Zumindestens mit den Dingern die wir haben hörst du den Unterschied nur wenn du es auch so ohne Stetho hören würdest...

Wie gesagt - die Verarbeitung findet zwischen den Ohren statt. :D
Es ist Dein Recht, Waffen abzulehnen. Es ist Deine Freiheit, nicht an Gott zu glauben. Aber wenn jemand in Dein Haus einbricht, sind die ersten beiden Dinge, die Du tun wirst: Jemanden mit einer Waffe rufen und beten, dass er rechtzeitig da ist.

07.01.2011, 11:58
Original von krumel
Ihr scheint bessere Schwesternstethos zu haben als wir... Zumindestens mit den Dingern die wir haben hörst du den Unterschied nur wenn du es auch so ohne Stetho hören würdest...


Es gibt ja ne deutliche Preisspanne bei Stethoskopen - wenn man im professionellen Bereich ein Gerät für zwei Euro kauft, finde ich das auch durchaus fragwürdig. Nicht mal umbedingt wegen der Höreigenschaften, aber Stethoskope dieser Preisklasse fallen tatsächlich regelmäßig in Einzelteile auseinander.
Aber deshalb muss es ja nicht gleich das Littmann für 80 Euro und mehr sein...

Was die Höreigenschaften angeht - man kann noch deutlich einfachere Stethoskope sinnvoll verwenden (auch wenn sowohl Handling als auch Interpretation damit nochmal deutlich schwieriger sind), wie Generationen von Ärzten vor uns: [url]http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f0/Hörrohr_Stethoskop_Meyers_1890.jpg[/url]

07.01.2011, 13:49
Original von Don Spekulatius
Es sind aber immer noch die großen Fachgesellschaften, die Guidelines erstellen und weder regionale Gruppen, noch einzelne Mitarbeiter. In den aktuellen Guidelines ist Nitro immer noch unabhängig von Herzvitien enthalten, also sollte nicht der einzelne daran herumdoktern - und schon grade nicht, weil ein Sani der Meinung ist, was auch immer über dem Herzen zu hören.

Genau andersherum wird ein Schuh daraus. Ein pathologischer Auskultationsbefund kann alles oder nichts bedeuten und selbst wenn eine Stenose vorliegt, ist die Korrelation zwischen Ausmaß des Befundes und hämodynamischer Relevanz ja nun mal kaum gegeben. Daher halte ich es für viel gefährlicher, dass aufgrund eines völlig vagen Verdachts dem Patienten eine in den Leitlinien vorgesehene Therapie vorenthalten wird.

Das Problem liegt eher darin, dass sich selbst diese ja nicht einig sind/lange nicht einig waren.
Es gibt schlichtweg keine Studie, die den Nutzen, insbesondere beim vermuteten Klappengeschehen nur ansatzweise feststellt.
siehe hierzu auch die aktuelle Leitlinie der ESC:
The use of nitrates in unstable angina is largely based on
pathophysiological considerations and clinical experience.(...)

(..)
Studies of nitrates in unstable angina have been small and
observational.128–130 There are no randomized placebocontrolled
trials to confirm the benefits of this class of
drugs either in relieving symptoms or in reducing major
adverse cardiac events. Only very scarce data exist about
the best route for administrating nitrates (intravenous,
oral, sublingual, or topical) and about the optimal dose
and duration of therapy.131,132

Es gibt schlichtweg keine (aktuelle)Studienlage für den Spezialfall, nur eine Menge Fallberichte (siehe hierzu z.B. Kataoka 2002, usw.) die für ein Risiko sprechen sowie einige Studien die das Problem nur am Rand betrachten (Elkayam 2007, Howlett 2008, usw.).
Die geltenden Leitlinien sind schlichtweg nicht auf das Problem eingegangen.

Was das Vorenthalten angeht hast du insofern Recht, dass das Risiko mit Sicherheit besteht, aber: Das muss denke ich jeweils auch nach regionalen Möglichkeiten entschieden werden. Ich kann jetzt nur für meinen (schweizer) Bereich sprechen, hier wird bei Vd. auf Aorten/Mitralklappenstenose durchaus unterschieden, ggf. wird anstatt sublingualem Nitro die Verzögerung in Kauf genommen die durch die Antitrieriung mittels Perfusor entsteht.

Welche Konsequenz ziehe ich denn aus dieser Diagnose? Wenn ich den Verdacht auf einen Pneumothorax habe, dann wird der Patient einer Klinik zugeführt. Dort kann der Ausschluß erfolgen. Habe ich einen großen Pneu, dann muss ich keinen differenzierten Befund erheben, sondern ich habe ein deutlich abgeschwächtes Atemgeräusch.

Betrachtest du Notfallmedizin nur isoliert ist das soweit richtig. Grade in Zeiten des "Kliniksterbens" und begrenzter Ressourcen ist dieser Ansatz aber eigentlich fragwürdig.
Um es am konkreten Szenario festzumachen: Ich habe zu Anfang meiner Zeit in der Schweiz bei einem kleinen RD hospitiert.
Du hattest dein Wachgebiet 20 Minuten von einem kleinen Spital entfernt, dieses hätte den fraglichen Pneu zwar radiologisch erkennen können, aber keines Falls eine Intervention durchgeführt hätten sondern den Patienten in das Zentrumsspital verlegt hätten.
Vom Wachgebiet aus wäre dieses Zentrumsspital 45 Minuten entfernt gewesen, vom Regionalspital 60 Minuten.

Bei einem entsprechenden sich aus Unfallmechanik und restlicher Klinik ergebenden "fraglichen Pneu" kann ich entweder jeden Patienten gleich ins Zentrum fahren, sicherlich wünschenswert, aber eben bei 8 von 10 Patienten unnötig, von der Tatsache, dass dann ggf. das Wachgebiet sehr lange unbesetzt bleibt ganz zu schweigen.
Oder ich fahre alle Patienten in's kleine Spital, sicherlich billiger, aber 2 von 10 werden dann eben weiterverlegt, Versorgungsdefizit, Versorgungslücke und höhere Kosten für den Patienten inklusive.
Oder ich versuche wenigstens 50% der Fälle zu erkennen und fahre wenigstens den einen Patienten direkt in's Zentrumsspital. Selbst wenn ich eine geringere Trefferquote habe, ist hiermit die Nährung an die optimale Versorgungssituation für alle Patienten mehr gegeben als wenn ich nur "schwarz-weiß" entscheide.

Wie gesagt - die Verarbeitung findet zwischen den Ohren statt. :D

Na danke;)
;)

07.01.2011, 13:51
@Peit: Ach ja: NIX gegen Hörrohre, ich kenne bis heute noch zwei Hebammen die damit arbeiten und ganz vorzügliche Resultate erzielen.
(und auch damals schon hat jeder sein eigenes Hörrohr gehabt:D )
:D

07.01.2011, 15:28
Ein KH wo eine Thoraxdrainage nicht drin ist?
Danach weiterzuverlegen mag ätzend sein, aber für den Patienten sicherlich nicht gravierend..


EDIT: Wort vergessen...
Zuletzt geändert von M1k3 am 07.01.2011, 15:30, insgesamt 1-mal geändert.
" Die jungen Leute von heute sind wesentlich angenehmer als in den 60er, 70er und 80er Jahren. Sie sind toleranter und respektvoller, auch älteren Leuten gegenüber. "
- Heino

07.01.2011, 16:41
Gibt es durchaus, in .ch hat es noch jede Menge der in Deutschland mittlerweile (außerhalb Bayerns/BaWü's) weitgehenst ausgestorbenen Regionalspitäler. Soll heißen: 40 Bettenspitäler mit zwei OP, einer chirurgischen& einer internistischen Station sowie Beleggeburtshilfe, tlw. sogar ohne eigenen Anästhesiedienst.

Auch in BY fielen mir da einige Häuser ein.

Ein Transport mit liegender Drainage ist für den Pat. schlichtweg ein unnötiges Risiko, ein erhöhtes Dislokationsrisiko, in .de ggf. noch die Notwendigkeit ein NA Mittel dafür abzuziehen, in .ch noch den Einfluss wechselnder Höhen.
Zuletzt geändert von krumel am 07.01.2011, 16:44, insgesamt 1-mal geändert.

07.01.2011, 21:45
Original von krumel


Welche Konsequenz ziehe ich denn aus dieser Diagnose? Wenn ich den Verdacht auf einen Pneumothorax habe, dann wird der Patient einer Klinik zugeführt. Dort kann der Ausschluß erfolgen. Habe ich einen großen Pneu, dann muss ich keinen differenzierten Befund erheben, sondern ich habe ein deutlich abgeschwächtes Atemgeräusch.

Betrachtest du Notfallmedizin nur isoliert ist das soweit richtig. Grade in Zeiten des "Kliniksterbens" und begrenzter Ressourcen ist dieser Ansatz aber eigentlich fragwürdig.
Um es am konkreten Szenario festzumachen: Ich habe zu Anfang meiner Zeit in der Schweiz bei einem kleinen RD hospitiert.
Du hattest dein Wachgebiet 20 Minuten von einem kleinen Spital entfernt, dieses hätte den fraglichen Pneu zwar radiologisch erkennen können, aber keines Falls eine Intervention durchgeführt hätten sondern den Patienten in das Zentrumsspital verlegt hätten.
Vom Wachgebiet aus wäre dieses Zentrumsspital 45 Minuten entfernt gewesen, vom Regionalspital 60 Minuten.

Bei einem entsprechenden sich aus Unfallmechanik und restlicher Klinik ergebenden "fraglichen Pneu" kann ich entweder jeden Patienten gleich ins Zentrum fahren, sicherlich wünschenswert, aber eben bei 8 von 10 Patienten unnötig, von der Tatsache, dass dann ggf. das Wachgebiet sehr lange unbesetzt bleibt ganz zu schweigen.
Oder ich fahre alle Patienten in's kleine Spital, sicherlich billiger, aber 2 von 10 werden dann eben weiterverlegt, Versorgungsdefizit, Versorgungslücke und höhere Kosten für den Patienten inklusive.
Oder ich versuche wenigstens 50% der Fälle zu erkennen und fahre wenigstens den einen Patienten direkt in's Zentrumsspital. Selbst wenn ich eine geringere Trefferquote habe, ist hiermit die Nährung an die optimale Versorgungssituation für alle Patienten mehr gegeben als wenn ich nur "schwarz-weiß" entscheide.

Wie gesagt - die Verarbeitung findet zwischen den Ohren statt. :D

Na danke;)
;)



In den aktuellen ERC-Leitlinien steht immer noch drin:

Glyceryl trinitrate is an effective treatment for ischaemic chest
pain and has beneficial haemodynamic effects, such as dilation of
the venous capacitance vessels, dilation of the coronary arteries
and, to a minor extent, the peripheral arteries. Glyceryl trinitrate
may be considered if the systolic blood pressure is above 90mmHg
and the patient has ongoing ischaemic chest pain. Glyceryl trinitrate
can also be useful in the treatment of acute pulmonary
congestion. Nitrates should not be used in patients with hypotension
(systolic blood pressure d90mmHg), particularly if combined
with bradycardia, and in patients with inferior infarction and suspected
right ventricular involvement. Use of nitrates under these
circumstances can decrease the blood pressure and cardiac output.


Als Evidenzgrad wird abgegeben: I-C

also: "Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapie- form oder eine diagnostische Maßnahme effektiv, nützlich oder heilsam ist"

"Konsensus-Meinung von Experten basierend auf Studien und klinischer Erfahrung"

Zum Pneu: Wir können jetzt auch noch gerne die Therapie eines Pneu diskutieren. Zunächst einmal sollte jeder Notfallmediziner in der Lage sein, einen Pneumothorax definitiv zu versorgen - selbst wenn er Internist oder Chirurg ist. Ein Pneu, der so klein ist, dass er von einer ausreichend trainierten Person mit einem Schwesternstethoskop nicht zu hören ist (aber selbstverständlich mit einem Littmann Cardiology von jedem Hausmeister erkannt wird), dann bezweifle ich immer noch die sofortige Therapiekonsequenz.
Um bei Deinem Beispiel zu bleiben:
- Patient hat nach einem geeigneten Trauma Symptome und ich kann einen Pneu nicht ausschließen => Transport in ein geeignetes Traumazentrum
- Patient hat nach einem geeigneten Trauma keine Symptome : WhyTF soll ich ihn dann nach der Diagnose eines kleinen Pneu in einem kleinen Spital verlegen?

Um unsere Diskussion mal abzukürzen:

Zunächst einmal hinkt doch Deine Darstellung. Ich behaupte immer noch, dass ein RS/RA mit einem normalen, günstigen Stethoskop alle Befunde erheben kann, die er für seine Arbeit und die dafür nötigen Entscheidungsprozesse benötigt. Wer dies mit einem günstigen Stethoskop nicht kann, kann dies auch nicht mit einem High-End-Teil garantieren. Deine Argumentation geht aber einzig und allein davon aus.
Es ist Dein Recht, Waffen abzulehnen. Es ist Deine Freiheit, nicht an Gott zu glauben. Aber wenn jemand in Dein Haus einbricht, sind die ersten beiden Dinge, die Du tun wirst: Jemanden mit einer Waffe rufen und beten, dass er rechtzeitig da ist.

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