Neurologischer Notfall bei Kind

Hier könnt ihr erlebte Einsätze schildern und sie können von uns gemeinsam besprochen werden.

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16.04.2015, 09:18
peit hat geschrieben:
M1k3 hat geschrieben:
peit hat geschrieben:Es ging mir nicht um eine RSI sondern um einen schwierigen Atemweg und es gibt einfach Patienten die sich nicht - egal von wem - intubieren lassen. Und bei einem halbwegs stabilen Patienten sollte man da schon abwägen.


Der Patient war nicht "halbwegs stabil". Da geht Hirnmasse unter. Es ist Aufgabe des Notarztes da einzugreifen, soweit dass in der Präklinik geht. Wenn er angst vor der Intubation hat, ist die präklinische Notfallmedizin der falsche Ort für ihn.


Wollt ihr mich eigentlich alle absichtlich falsch verstehen? Ich habe doch nur festgestellt, dass es Patienten gibt die sich nicht intubieren lassen. Wenn ich dies präklinisch weiß, dann führe ich doch nicht bewusst eine Situation herbei, wo ich es doch muss. Dies hieße nämlich dann nicht Intubation sondern Koniotomie. Mag ja sein, dass ihr alle so abgebrüht seit, dass ihr eure Patienten auch elektiv präklinisch koniotomiert. Aber für 99,9% der Notärzte ist das eine ultima ratio Therapie die ich vermeiden sollte solange es irgend geht. Und wenn ein Patient noch Luft holt dann kann ich es vermeiden.
Was ich aber auch gesagt habe: Das ist eine seltene Situation - gerade auch bei Kindern! Viel wahrscheinlicher ist in diesem Fall, dass der Notarzt einfach Angst vor der Intubation eines Kindes hatte. Wenn das der Fall war, gebe ich euch Recht. Aber da keiner dabei war wissen wir es eben nicht.


Nein, Absicht ist da keine bei. :D

Wir sind uns sogar in manchen Punkten einig!
1. Wer die Atmung stören möchte, muss bereit sein den Atemwegsalgorithmus bis zum Ende durchzuarbeiten (Koniotomie).
2. CVCI (can't ventilate, can't intubate) Situationen sind selten.

Ich kann dir aber in einer Sache nicht ganz folgen:
Ja, wenn ich eine sehr schwierige Intubation antizipieren kann, dann kann das meine Indikationsstellung verschieben, solange oxygenation und ventilation suffizient sind.
Aber eine sehr schwierige Intubation ist selten, und oft kann man das nicht antizipieren. Mir fallen Sachen ein wie Zungentumoren oder ähnliches.
Nun wird aber eine relative Gefahr (VIELLEICHT krieg ich den nicht intubiert) gegen eine akute Gefahr (SGTKA der sich festigt, und Hirnmasse die untergeht) gestellt. Dabei muss die Durchbrechung gewinnen.

Wir waren nicht da, aber es gibt Indizien das es dem NA (und dem Team) nicht so offensichtlich war:
Wäre dem Team klar, dass der SGTKA schnell unterbrochen werden muss, ABER mit der Befürchtung eines nicht beherrschbaren Atemwegs, dann wäre meiner Meinung nach die einzige Alternative:
Schnellstmöglich vorangemeldet in ein Haus wo ein Anästhesist mit Hilfsmitteln wartet, um sofort zu intubieren und dann weiter zu gucken.

Auch das nach ein bisschen Benzos nix mehr versucht wurde (man kann das ja vorsichtig eskalieren), spricht dagegen das der NA und sein Team da voll hinterher waren..


Fazit: das eine Intubation schwierig (und sehr selten unmöglich) sein kann, darf nicht davon abhalten sie durchzuführen wenn es nötig ist. Hier ist es nötig gewesen.
16.04.2015, 10:54
Ich bin jetzt davon ausgegangen, dass der Patient noch suffizient Luft holt und nicht mit einer Sättigung von 30% und Bradykardie abgeliefert worden ist.
Bleibt also noch die Notwendigkeit der Krampfdurchbrechung. Ich stimme dir in soweit zu, dass hier nicht alles versucht worden ist. Insbesondere eine ausreichend hohe Gabe von Benzodiazepinen ist unterblieben. Wir wissen aber auch nicht, wie viel Zeit zwischen Auftreten des Krampfes und Eintreffen in der neurologischen Zielklinik vergangen ist.
Die neurologischen Empfehlungen sehen hier ja bewusst ein stufenweises Vorgehen mit titrierter Gabe vor. Eine Thiopental-/ Propofolnarkose ist dabei auch erst 3rd-line Therapie - nach z.B. eine Valproat-Schnellaufsättigung (die nicht in 5 Minuten erledigt ist). Also scheint es bei der Therapie nicht auf Sekunden anzukommen und folglich halte ich es für vertretbar bestimmte Risiken gegeneinander abzuwägen.
Wobei es hier eben wieder auf die konkrete Situation ankommt: Bin ich in 5 oder in 30 Minuten in der nächsten Neurologie? Hat der Patient nur ein wenig Unterbiss oder schaut mich der Kehlkopftumor schon aus der Nase entgegen? Und da sind wir wieder beim Ausgangspunkt: Wir waren nicht dabei - also sollten wir mit Anschuldigungen in diesem konkreten Fall zurückhaltend sein.

Hier noch die relevante Passage: "Wenn der SE durch die Initial- oder Sekundärtherapie nicht durchbrochen werden kann,
sollte nach 30 Minuten, spätestens aber nach 60 Minuten die Intubation und eine Narkose durch die Gabe von
Midazolam, Propofol oder Thiopental erfolgen."

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